Name, Vorname*
Ihr Geburtstag*
Telefon*
E-Mail*
Medikament*
(Restzeichen:
2500
)
Rezept*
wird in der Praxis abgeholt
-
Eine Vorbestellung ist nur
möglich wenn Sie dieses Quartal bereits in der
Praxis waren!
als eRezept an die Apotheke senden
-
Ist nur möglich
wenn Sie dieses Quartal bereits in der Praxis
waren!
Postversand
-
Ich sende einen
frankierten Rücksende-
umschlag
und die
Gesundheitskarte (eGK)
zu!
Stationärer Aufenthalt*
Ich bestätige, zur Zeit nicht in stationärer Behandlung zu sein.
Datenschutzerklärung*
Ja, ich habe die
Datenschutzerklärung
zur Kenntnis genommen
und stimme dieser Erklärung zu.
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